Пройти скрининг Пройти скрининг
Программа Критерии Врачам Пациентам Документы О нас Пройти скрининг

Направляющим врачам · Чек-лист

Предварительный чек-лист кандидата на CAR-T

Первичный клинический скрининг при тяжёлых рефрактерных аутоиммунных заболеваниях. Для ревматологов и других профильных специалистов, решающих, направлять ли пациента на Экспертный совет.

Как этим пользоваться

Цель первичного фильтра — выявить потенциально подходящего пациента, а не подтвердить его окончательную пригодность. Это не протокол включения в конкретное исследование и не решение о возможности CAR-T: финальное решение принимает принимающая больница.

Отмечать «Да», «Нет» или «Неясно». Ответ «Неясно» сам по себе не является основанием для отказа. Баллы не считаются: балльная система создаёт ложную точность и отсекает нестандартного, но потенциально подходящего пациента.

Рассматриваемые заболевания

А. Соответствие заболевания

  1. 1 Диагноз надёжно подтверждён профильным специалистом

    Диагноз должен соответствовать принятой клинической классификации. Положительных аутоантител без убедительной клинической картины недостаточно.

  2. 2 Сохраняется объективно подтверждаемая активность заболевания

    Должны присутствовать клинические, лабораторные, функциональные, визуализационные или морфологические признаки продолжающегося иммунного процесса. Изолированные хроническая боль, усталость, сухость, старые деформации или стабильные остаточные изменения обычно недостаточны.

  3. 3 Болезнь тяжёлая, прогрессирующая, органоугрожающая или выраженно инвалидизирующая

    Необязательно ждать терминальной стадии. Основанием для рассмотрения может быть один или несколько признаков:

    • поражение жизненно важных органов или риск необратимого повреждения
    • быстрое ухудшение или повторные опасные обострения
    • значимая утрата функции
    • невозможность устойчиво снизить стероиды или другую интенсивную терапию

  4. 4 Болезнь рефрактерна либо её агрессивность не позволяет продолжать обычную последовательную смену препаратов

    Рефрактерность предполагает неэффективность, непереносимость или непродолжительный эффект нескольких адекватно проведённых линий лечения. Пациент после относительно небольшого числа линий также может рассматриваться, если болезнь изначально агрессивна, быстро повреждает органы или после каждой терапии возникает рецидив. Важно не механическое число использованных препаратов, а тяжесть и сохраняющаяся неконтролируемая активность болезни.

  5. 5 Сохраняется потенциально обратимый или ремоделируемый компонент поражения

    Предполагается, что существенная часть симптомов и органной дисфункции связана с продолжающимся воспалением, иммунной активностью, сосудистыми нарушениями или ещё ремоделируемым фиброзом. Ожидаемая польза ниже, если картина почти полностью объясняется фиксированным структурным повреждением: разрушенными суставами, выраженной мышечной атрофией, терминальным фиброзом или необратимой органной недостаточностью. Для первичного отбора допустим ответ «Неясно».

  6. 6 Существует клиническое обоснование обсуждать CAR-T сейчас

    Кратко указать, почему продолжение стандартного лечения представляется недостаточным. Наличие ещё одной теоретически возможной стандартной терапии не исключает направления случая на Совет.

    • основные разумные опции уже исчерпаны
    • ожидаемая вероятность ответа невелика или предыдущие ответы были короткими
    • токсичность дальнейшей иммуносупрессии становится неприемлемой
    • заболевание прогрессирует быстрее, чем можно безопасно перебирать следующие линии

Б. Предварительная безопасность

  1. 7 Общее состояние позволяет рассматривать аферез, лимфодеплецию и CAR-T

    Необходим достаточный функциональный резерв сердца, лёгких, печени, почек, кроветворения и нервной системы. Органное поражение, вызванное самим аутоиммунным заболеванием, не является автоматическим противопоказанием: оно может быть основной причиной лечения. Выраженная фиксированная дыхательная недостаточность, тяжёлая лёгочная гипертензия, нестабильная сердечная патология и терминальная органная недостаточность требуют предварительного согласования с израильским центром.

  2. 8 Нет активной неконтролируемой инфекции или другого острого нестабильного состояния

    К временным препятствиям относятся активная серьёзная инфекция, острый тромбоз или эмболия, декомпенсация сердца или дыхания, острое метаболическое нарушение. Обычно это означает отсрочку и лечение состояния, а не окончательный отказ от CAR-T.

  3. 9 Выявлены обстоятельства, требующие отсрочки или индивидуального согласования

    Если отмечено «Да», указать обстоятельство. Онкологический анамнез, трансплантация органов, выраженная органная недостаточность и предшествующая трансплантация стволовых клеток требуют индивидуального согласования: они могут исключать пациента из конкретного исследования, но не всегда исключают CAR-T как подход. Предшествующая аутологичная трансплантация не является автоматическим противопоказанием — в серии Шибы CAR-T получали пациенты со склеродермией после ауто-ТГСК.

    • беременность или грудное вскармливание
    • активное или недавно леченное злокачественное заболевание
    • трансплантация жизненно важного органа в анамнезе
    • предшествующая трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
    • выраженная сердечно-лёгочная, печёночная или другая органная недостаточность
    • невозможность проведения афереза
    • недавняя терапия, способная помешать сбору клеток или выполнению протокола

В. Готовность пациента к лечению и маршруту

  1. 10 Репродуктивные вопросы обсуждены до направления

    Беременность и грудное вскармливание являются противопоказанием к проведению лечения в данный момент. Желание иметь детей в будущем противопоказанием не является. Нет доказательств, что CAR-T неизбежно приводит к бесплодию: основные опасения связаны с предшествующей терапией, лимфодеплецией и недостатком долгосрочных данных. Консультация специалиста по фертильности должна быть предусмотрена, если будущая беременность или отцовство актуальны.

  2. 11 Пациент понимает характер лечения и практически готов к маршруту

    Пациенту разъяснено, что CAR-T при аутоиммунных заболеваниях пока является исследовательским или инновационным лечением. Ожидаемая цель — глубокая и, возможно, длительная ремиссия со снижением или отменой постоянной иммуносупрессии, но вероятность, глубина и длительность ответа не гарантированы. Пациент понимает порядок ожидаемых расходов и имеет реалистичный источник финансирования либо план его получения: отсутствие всей суммы на момент первичного отбора не является медицинским противопоказанием.

Как читать результат

Решение принимается по клинической картине, а не по сумме

Направить на Совет

Обязательное клиническое ядро сходится.

  • пункт 1 — «Да»
  • пункты 2 и 3 — «Да»
  • пункт 4 — «Да» либо убедительное агрессивное течение, не позволяющее ждать дальнейших линий
  • пункт 7 — «Да» или состояние потенциально допустимо после оценки центра
  • пункт 8 — «Да»
  • по пункту 9 нет очевидного неустранимого препятствия
  • пациент согласен на рассмотрение и понимает характер маршрута
  • пункты 5 и 6 могут остаться «Неясно» — это не препятствие, если болезнь действительно активная и тяжёлая

Направить как пограничный случай

Именно для таких случаев и существует Совет, поэтому их не следует отсекать на месте.

  • диагноз подтверждён, но неясно соотношение активности и необратимого повреждения
  • одна из стандартных линий ещё формально возможна, но болезнь быстро прогрессирует
  • есть серьёзная сопутствующая патология, и неизвестно, допустит ли её конкретный протокол
  • пациент ранее проходил ауто-ТГСК или имеет иной сложный анамнез
  • команда считает заболевание потенциально подходящим, но не может уверенно ответить на один из клинических пунктов

Не направлять сейчас

После устранения временного препятствия пациента можно оценить повторно.

  • диагноз не подтверждён
  • объективной активности заболевания нет
  • симптомы объясняются почти исключительно стабильным необратимым повреждением
  • есть активная неконтролируемая инфекция или другое острое нестабильное состояние
  • пациентка беременна или кормит грудью
  • пациент не понимает исследовательский характер лечения или не согласен на длительное наблюдение

Направлять следует пациента с подтверждённой, объективно активной, тяжёлой или прогрессирующей аутоиммунной болезнью, недостаточно контролируемой стандартным лечением, при отсутствии очевидного временного противопоказания и при приемлемом общем состоянии. При неясной, но потенциально перспективной ситуации — следует направлять на Совет, а не отсекать самостоятельно.

Итог первичного отбора

Пациент или ID
Основной диагноз
Решение врача
Направить на Совет Пограничный случай Не направлять сейчас
Краткое обоснование
ФИО и специальность врача
Дата и контакты
Отправить случай на разбор

Рабочая основа документа: критерии HBI0101-01 ARD клиники Адасса, публичные критерии программы Шибы, официальный опросник Шибы по диагнозам и предыдущей терапии (см. «Документы») и критерии ранних зарубежных исследований CAR-T при аутоиммунных заболеваниях. Перечень является основным предварительным фильтром, но не исчерпывающим списком противопоказаний конкретного протокола: актуальные требования центра подтверждаются перед подачей каждого случая.